21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道
国家医保局自2018年成立以来,始终把加强医保基金监管作为首要任务。截至2023年4月,已通过各项监管手段累计追回资金805亿元,初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。
但在2023年6月9日召开的国务院政策例行吹风会上,国家医疗保障局副局长颜清辉坦言,在取得成效的同时,我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,欺诈骗保和医疗腐败交织在一起,监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展,对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足,监管执法体系不健全,各方监管责任也有待进一步落实。
针对现实中面临的突出难点问题,国务院办公厅于2023年5月印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(以下简称《实施意见》),旨在为人民群众的“看病钱”“救命钱”进一步筑牢屏障。
日前,围绕《实施意见》出台的背景与影响,21世纪经济报道记者对中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜进行了专访。作为全国5个省份与20余个地市的医保特聘专家,廖藏宜同时针对智能监控、异地就医基金监管、DRG/DIP支付方式下靶向监管模式等各地医保部门关切的热点问题提出了建议。他强调,智能监控是医保基金监管的引擎;在按项目付费时代,基金监管的重心往往在于医疗费用的合规性;随着新型支付方式的推广应用,医疗行为合理性的监管也应加以重视。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜 受访者供图
智能监控是医保基金监管的引擎
《21世纪》:国家医保局自成立以来,始终把基金监管作为首要任务。《实施意见》把过去好的经验做法以制度化形式固定了下来,也回应了不少现实问题。在你看来,《实施意见》有哪些亮点值得关注?
廖藏宜:国家医保局成立后,一改过往“九龙不治水”的体制弊端,在医保基金监管方面作出了长足努力。我们注意到,国家医保局揭牌当年,就开展了首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。2019年,又在地方开展基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设,并探索出飞行检查这一创新监管机制。中发〔2020〕5号文提出健全严密有力的基金监管机制,同年的国办发20号文又明确要求建立党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。《实施意见》正是在这些工作的基础之上出台的。
当然,在多年的监管实践中也暴露出一些问题,最突出的就是权责不明晰。横向的卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等多部门协同机制有待完善,纵向的医保行政部门执法与医保经办部门审查稽核的职责边界也并不明朗;同时,由于医保强调分级管理,如果不能界定属地政府的责任,许多执法行动只会停留在“罚而不管”的地步;另外,尽管多年来持续在呼吁行业自律,但基金监管领域并没有像集采那般形成完善的失信惩戒制度,定点医药机构自我管理的主体责任也亟需界定。于是《实施意见》把明确各方职责摆在了第一位,可谓回应现实之需。
那么如何做实常态化监管?飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督,《实施意见》将这五位一体的监管手段以制度化形式固定下来,为地方监管工作提供了流程化的实操参考。
《实施意见》的另一大亮点是提出健全完善五大制度机制。其中,完善监管制度机制要求破解“人情执法”和“执法过度”两大困局,同时对行刑衔接工作进行了具体安排;完善部门间协同监管机制与建立健全信用管理制度则是回应先前提到的权责不明问题;建立异地就医跨区域监管工作机制与建立健全重大事项处置机制则分别为制度打上了两大“补丁”。前者表明国家层面已注意到异地就医过程中的风险隐患,后者则是要求医保等各部门关口前移,主动出击,不致于被动应对欺诈骗保案件。
总体来看,《实施意见》明确了五方职责,将过去积累的经验凝聚成五项常态化监管手段,又从五个方面提出配套制度机制,从而为基金监管工作提供更有力的抓手。
《21世纪》:目前基金监管的“武器库”相当丰富,包括飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等。怎样综合应用这些手段,打出监管组合拳?
廖藏宜:我首先想提及清华大学公共管理学院杨燕绥教授提出的“9991”原则。即99%的风险点需要通过智能监控进行事前预防,0.9%的工作重心要放在日常稽核上,只有0.1%的问题需要动用行政执法等有威慑力的手段来进行事后干预。
2023年6月9日召开的国务院政策例行吹风会披露,目前需要监管的定点医药机构超过95万家,全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次,最高日结算量约为3476万人次。加之医疗行为的专业性与骗保手段的隐蔽性,单靠事后扑火必然导致疲于奔命,因此我们需要理清思路。
在我看来,智能监控是引擎,各地应当不断完善智能审核和监控的知识库、规则库,配合日常重点指标的监测与基金运行风险的分析,建立事前防火墙,防患于未然。对于智能监控和日常监管中发现的典型性、普遍性问题,则作为飞行检查与专项整治的重点。社会监督则起到了辅助协同的作用,通过举报投诉和宣传曝光等路径,以期与自上而下的监管模式形成合力。
当然监管的逻辑是双向的,事后执法可能会发现新的风险点。譬如国家医保局日前公布了2022年度医保基金飞行检查情况公告,受检定点医疗机构不仅存在按项目付费时代常见的重复收费、串换药品、超医保支付标准结算等问题,也出现了按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题,这就为完善智能监控指标提出了新要求。
《21世纪》:今年我们看到国家“两库”框架体系正式上线,国家医保局还将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点。你如何看待大数据等信息技术在基金监管领域的应用前景?
廖藏宜:全国统一的“两库”框架体系是智能监控的工作核心,“两库”不仅是判定医疗行为是否合规的标准,也是后续开展执法稽核工作的依据,其重要性不言而喻。
值得注意的是,此次只是出台“两库”的框架体系,我们要特别强调“两库”的本地化,这主要是基于当前较为碎片化的医保制度。例如,在基本医保三大目录中,目前只有药品目录基本实现全国统一,而各地的诊疗项目目录、医疗服务设施标准都不尽相同,这就意味着同一监管规则无法在所有统筹区都适用,各地需要结合本地实际增补规则和知识,自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。在这一过程中,一方面要力求基础信息的全面科学,另一方面应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则,广泛听取定点医药机构与行业协会专家的意见,形成多方共同接受的规则。
关于进一步强化智能监控的应用,我有三个观点。一是要实现各平台数据的整合联通。目前,全国统一的医保信息平台已经建成,各统筹区定点医药机构的数据将汇集至智能监控子系统,通过海量真实世界的数据为完善充实“两库”铺设基础;另外,医保监控系统与医院HIS系统,以及卫生健康、市场监督等相关部门的数据应当实现实时共享联通,打破信息孤岛。不久前,我到浙江省嵊州市调研,当地的行业自律数智平台就是一个非常好的例证。该平台归集了诊疗记录、医保结算、检验检查互认、药品集采等跨部门数据,实际上就是整合了卫生健康行业主管部门、医保以及紧密型医共体内部各医疗机构的各项监管规则,借助触发规则提醒实现行业自律,这要比医保单方面发力来得更佳。
嵊州的实践也引出了我的第二个观点,那就是智能监管要注重全流程监控。需要由事后审核向事前提醒、事中控制延伸,实现事前、事中、事后全流程覆盖。
三是要充分发挥人工智能的独特能力。2022年起,国家医保局依托全国统一的医保信息平台,建立了反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等数十个大数据模型。通过机器学习等技术,构建基于真实医疗场景画像的骗保数据模型,对提高医保监管工作效能具有重要意义。
另外值得注意的风险是,如何正确看待第三方机构在智能监控系统建设中发挥的作用。基于医保部门人手欠缺、专业化程度有待提升的现状,不少地方邀请第三方机构为医保监管赋能,这固然是现实之举。但要注意,监管的主动权一定要掌握在医保职能管理部门手里。
另外,在智能监控系统布局在医保端和医院端的过程中,不能让一家机构“两头通吃”。一个统筹区引入3至5家机构为宜,避免走向过度依赖第三方或监管碎片化的两个极端。
再者,任何智能监控系统的应用,一定不能干扰正常的临床诊疗行为。先前我到南方某省会城市调研,发现有的医院引入第三方机构开发的辅助决策系统,时刻提醒医生,基于现行的医保定价标准下,哪个诊断能为医院带来最大收益,这显然会造成临床诊疗行为的异化。医保部门要建立信息系统应用的负面清单,明确哪些可为,哪些不可为。
最后,当智能监控系统监测出疑似问题时,干预过程要做到有理有据,避免生硬执法。譬如国家医保局在解释国家“两库”框架体系时明确,79条规则中,违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”,实现对违法违规行为的自动拦截;违反合理使用类规则,运行结果多是“可疑”,需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制,制定疑点信息的处理程序,加强与医药机构沟通,处理好医药机构的申诉意见。通过以上手段,来充分尊重和保障医师临床诊疗的自主权。
构建全面整合式支付监管体系
《21世纪》:近年来,跨省异地就医结算的便捷性显著增强,为广大群众带来了充分便利,但其过程中的欺诈骗保风险也随之增加。异地就医基金监管工作主要存在哪些方面的困难?如何有效破局?
廖藏宜:之所以会出现异地就医问题,根源在于我们的医保统筹层次较低。目前是以市地级统筹为主,距离省级统筹还有距离。因此一旦患者在其参保统筹区之外发生就医行为,就会出现参保地与就医地不一致的现象,称之为异地就医,分为省内(跨地市)异地和跨省异地两种情形。
异地就医基金监管工作主要存在以下几个方面的困难。首先,由于不同统筹区的医保报销目录和待遇支付政策存在较大差异,因此异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则。要知道,吸纳异地就医群体的往往是经济较为发达、医疗资源较为丰富的大城市,这些城市的报销项目通常多于参保地,同时由于异地就医基本采取按项目付费的方式,容易诱发过度医疗,因此异地就医的次均结算费用普遍较高,这就埋下了欺诈骗保的隐患。
其次,从监管的维度出发,参保地医保部门固然有强烈的监管意愿,但毕竟鞭长莫及。尤其异地就医的定点医药机构不在参保地医保经办机构的协议管理范围内,客观上存在执法无据的问题。尽管国家层面一再强调就医地管理职责,但就医地医保基金无需为异地就医行为买单,且异地就医监管的激励机制尚不完善,就医地医保部门主观上不愿投入额外的人财物资源用于异地就医监管。
如何来解决这些问题?从短期来看,由于DRG/DIP支付方式改革正在全国范围内全面铺开,我建议省内的异地就医费用可按照就医地的支付方式进行结算。今年5月,我去到一个南方城市调研,当地医保局披露的数据显示,2022年度全市到省内市外进行异地就医的住院病人数量超过66000人,住院次均费用是33000余元。从患者流向来看,患者主要是流入本省省会城市进行就医,而在新型支付方式运行下,省会城市的住院次均费用仅为20000余元。如果所有异地就医费用都能按照就医地的支付方式进行结算,一年就能为该地级市节约6亿余元资金,也大大减少了按项目付费方式下的欺诈骗保风险。
从长期来看,我建议国家医保局尽快就《实施意见》中提出的建立异地就医跨区域监管工作机制出台规范。如医保发〔2022〕22号文已经明确,跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户,行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。如果能将行政处罚、协议违约金按照一定比例给予就医地医保部门补偿,能够在一定程度上激发就医地医保部门进行异地就医监管的积极性。
《21世纪》:DRG/DIP支付方式改革已经全面启动。与新型支付方式关联更为紧密的技术性套高诊断、医疗服务不足、分解住院等问题逐渐浮现。如何探索适应新型支付方式的监管机制?
廖藏宜:在按项目付费时代,突出暴露的欺诈骗保问题包括过度医疗、虚假住院、违规收费、超医保支付标准结算等,因此费用的合规性是基金监管的重点。而在实行DRG/DIP付费后,推诿病人、医疗服务不足、误填病案首页诊断信息、术式升级等异化行为值得高度关注,提示我们要加强对于医疗行为合理性的监管。
我认为,DRG/DIP支付方式下的基金监管思路,应当是围绕医保基金监管职能,以及DRG/DIP付费的异化行为及政策风险点,构建全面整合式支付监管体系。
从短期来看,应重视DRG/DIP支付风险管理的“三驾马车”建设,包括合理的支付标准、全流程诊疗行为监管和基金支付绩效评价。首先从源头上看,医疗机构为何会违规?这固然与部分医院及医务人员逐利倾向有关,但某些时候也源于补偿机制相对滞后。因此,医保部门要通过科学的分组、合理的权重设置、公平的费率与系数设定,打造支付更加精准的DRG/DIP付费标准;其次,在过程中要建立覆盖诊疗行为全流程的监管规则和处置措施;第三驾马车要考验医保经办部门,在付费后端配套建立科学的基金支付绩效评价考核体系。
从长期来看,要建立与DRG/DIP付费改革相适应的监管体系,主要包括五个方面。
一是制度监管体系,包括以行政和执法部门为主体的行政监管、公安与纪检等部门主导的司法监管和医保经办机构的协议管理等。这里尤其要强调协议管理,因为目前新型支付方式下产生的异化行为只能按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第38款第7条中规定的“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”进行处理,界限较为模糊。建议通过医保经办机构出台的DRG/DIP付费改革补充协议,对违规行为内涵及处罚力度进行明确。
二是日常监管体系,主要包括飞行检查、日常稽核、专家评审与医疗机构互审、举报投诉处理及DRG/DIP付费监管与年末绩效考核等方式。
三是信息化监管体系,在医保端探索建设医保智能监控系统、基金反欺诈系统、DRG/DIP大数据监测与分析系统、病案质控系统等,精准识别异化行为和政策风险点。
四是行业自律体系,倡导行业内部构建定点机构诚信体系、医疗机构社会声誉机制、医保医师制度以及医院(医师)协会行业自律准则等,约束自身行为。
五是第三方参与监管体系,加强相关主体间的协作,引入信息公司参与信息系统建设,完善DRG/DIP监管的“两库”建设和智能监管应用;邀请专家参与评审、论证、评估,会计师事务所和商保机构参与基金测算与结算;行业协会、媒体、社会群众等协助监管和信息沟通。
另外,为了对新型支付方式下的基金监管工作保驾护航,还需要出台一些配套制度措施。譬如怎样界定低标准入院、医疗服务不足等异化行为?需要卫生健康部门、行业协会、医疗机构和专家等协同参与制定权威性、专业性的标准规范。
同时要优化人才培养机制。医保部门要培养一支懂政策、懂技术、懂管理、懂大数据分析的监管人才队伍,做好疑点病例的分析与线下稽核工作,补齐智能监控的短板,实现“线上专业智能识别”和“线下精准高效稽核”相结合的监管效果。
最后,也是核心中的核心,要积极引导医疗机构转变运营管理理念,正确认识DRG/DIP付费改革,坚持将规范诊疗、合理施治放在首位,以公益性和医德为核心,科学管理、控本增效,实现内涵式、精细化发展。此外,医院端也可以开发DRG/DIP付费的智能监控系统,有针对性地筛选院内指标进行分析,对医疗服务不足、分解住院、低标准住院、高靠高编、推诿病人、费用转嫁等行为进行重点监测,对于风险较高的科室、病组(种)和项目,关注其费用、资源消耗、权重、CMI值、病例数等关键值的变化趋势,建立预警机制,防患异化行为的发生。
(作者:尤方明 编辑:陈洁)
